【衡道丨笔记】「三甲病理现场」文凭学习笔记（十八）：恶性黑色素瘤的诊断及鉴别诊断

「艾黎·药理学民」之「三甲解剖现场」，有助于推动国内恶连续性黑酵素瘤解剖病患的规范化、增强涉及分子可侦测特质，提升恶黑精准病患极高度。

「艾黎·药理学民」之「三甲解剖现场」第十一场直播 武汉大学湘雅医院周金源任教的互动主题是《黑酵素瘤疑难发病病患简而言之》，范青松任教和黄三钱医生的互动主题为《黑酵素瘤的发病互动》。衡道解剖特邀武汉大学湘雅医院 陈雀屏 老师根据三位老师的互动主题梳理现有研读所写。

劝注意重新整理自周金源任教的讲课“《黑酵素瘤解剖病患药理学实践》指南解读”

定义

恶连续性黑酵素瘤，又名黑素瘤，是一种源自黏膜、上皮细胞和一些体内内脏（如消化道、中枢神经元系统等）角化黑素细胞核能的恶连续性，占去白内障遇害率的绝大外。

的病理学优点一般直径＞6mm，不菱形。角质层层/而会黑酵素瘤优点：疆界不明晰；黑素细胞核能椭弧形paget十分十分相似播员外（黑素细胞核能椭弧形单个员外在故常却说于，尤其在角质层层的上层)；角质层层水肿；真角质层层中心地带黑酵素细胞核能故常却说于不比赛规则：细胞核能蜘蛛网尺寸、形管状不一，故常却说于不比赛规则，细胞核能蜘蛛网融入连续性的裂解，黑素细胞核能对齐不稳定的。引擎盖内黑素瘤优点：极高度湿润阶段 ：引擎盖层内单个细胞核能或小蜘蛛网细胞核能表层垂直湿润阶段 ：垂直湿润早期阶段-细胞核能蜘蛛网位于引擎盖层内复杂、不菱形、片管状膨胀连续性湿润的系统缺乏商业化成因（黑素细胞核能/蜘蛛网从病变的下方到年前端不会变为)细胞周期像减少(>1个/mm²)可却说连续性呼吸道 细胞核能学特连续性黑酵素瘤细胞核能可以是角质层层十分十分相似细胞核能、梭形细胞核能、透光细胞核能、腰纹十分十分相似细胞核能等，并且可以对齐成多种结构湿润的系统（如嵌套管状、阿尔邦管状、腺管状、片管状和管状）；此外，黑酵素瘤可以显现出异源连续性转变，如沟柱连续性、骨十分十分相似、腰纹十分十分相似、成角质层层细胞核能和肌成角质层层细胞核能。核能不具备多形连续性（核能缩小>1.5倍亨底角质层构成细胞核能，核能深染，染色质纤细不比赛规则、块管状，总体的喜酸度核能仁，粉尘管状细胞核能质）。糖蛋白忽略： 各有不同以往呼吸道细胞核能表层，引擎盖角质层层化，酵素故常却说于不比赛规则。的病理学分类学：浅表播员外DF黑酵素瘤(SSM) ：最相像的类DF，不具备异DF连续性的黑素细胞核能不菱形裂解，细胞核能椭弧形总体的paget十分十分相似播员外（总面积>0.5mm²），BRAF V600E等位基因组。恶连续性睫毛DF黑酵素瘤(LMM) ：慢连续性直射黏膜的成年人病患者多却说，黑素细胞核能沿引擎盖角质层层连接处融入构成小蜘蛛网，细胞核能蜘蛛网极高度对齐，尺寸、形管状不一，可延伸到毛囊，总体的日光连续性黏连续性角质层层变连续性，非典DF黑素细胞核能侵入引擎盖，都有BRAF非V600E、NRAS或KIT等位基因组。肢端睫毛DF黑酵素瘤（ALM） ：而今最相像的黏膜黑素瘤的病理学类DF，位于肢端（手掌、脚掌和甲下)，不具备异DF连续性的黑素细胞核能非菱形睫毛十分十分相似增殖>7mm，故常累及外分泌腺的导管，都有KIT等位基因组。肌肉的组织连续性黑酵素瘤（NM） ：无ABCDE比赛规则的药理学外造化上，无极高度湿润期，引擎盖内非典DF黑素细胞核能肌肉的组织管状增殖。少却说的病毒连续性促结缔的组织增殖连续性黑素瘤(DM) ：栖息于慢连续性直射黏膜的成年人病患者，病变界限不清，瘤细胞核能椭弧形梭形，量少，友总体糖蛋白角质层层化及胶原角质层层构成，约50%显现出中心地带非典DF睫毛十分十分相似黑素细胞核能增殖，心肌远方免疫球蛋白核能周围，有亲神经元成因。MelanA、酪氨酸酶、HMB45阴连续性，~50%显现出NF1、TP53等位基因组。睫毛十分十分相似黑素瘤 ：疣管状或穹窿DF，轻微不菱形，无极高度湿润阶段，外生肌肉的组织表面故常被变薄的角质层层所延展，黑素细胞核能被长，薄，相互连接的角质层层相通，据悉商业化成因，细胞周期像多却说。源自蓝睫毛的黑酵素瘤 ：远方有预先存在的蓝睫毛，细胞核能密度极高无糖蛋白，有呼吸道，BAP1核能染色遗失，GNAQ，GNA11，CYSLTR2，EIF1AX等位基因组，可以显现出BAP1、SF3B1等位基因组。除此之外，还存在泡泡细胞核能十分十分相似、印戒细胞核能、小细胞核能黑酵素瘤等特殊类DF。癌症亨因组三幅谱网络（Cancer Genome Atlas Network）除此以外提供了一种亨于亨因忽略的黏膜恶连续性黑酵素瘤分类学设计方案：BRAF，RAS, NF-1，Triple WT，将会亨因组分类学不会取代目年前的解剖病毒连续性。

【注释】cutaneous melanoma-A review in detection, staging, and management. Hematol Oncol Clin North Am, 2019.

自体组化阳连续性： S100、Sox10、HMB45、Melan-A、MiTF1、Tyrosinase、PRAME、PNL2，KBA62、Ki67＞10%（良连续性黑素细胞核能睫毛一般＜2%）阴连续性： p16（马赛克的系统），Cytokeratin，CD34，CD45，CD68 判别病患黑素瘤HE结构上多变，判别病患比起相当多，各有不同的的病理学病毒连续性有各有不同的哮喘需要判别，来袭连续性黑素瘤似乎模拟任何仍未转变恶连续性。良连续性黑酵素细胞核能睫毛和其的病理学病毒连续性：肥大睫毛：不会不菱形，不会paget十分十分相似扩员外，不会膨胀湿润的细胞核能蜘蛛网周围，无角质层层水肿，引擎盖黑素细胞核能的细胞核能商业化。特殊指甲黑素细胞核能睫毛: 位于后背，耳朵，黏膜沟槽指甲，，阴囊的黑素细胞核能睫毛会不具备各有不同以往的细胞核能和结构异DF连续性。细胞周期热衷于睫毛(创伤后，年前列腺后，妊娠期，晕睫毛)：不会细胞核能学的异DF连续性，引擎盖黑素细胞核能商业化，无解剖连续性核能分裂像。Spitz：年轻人，栖息于四肢，一般<6mm，引擎盖内细胞核能细胞周期<1个/mm²，ALK, ROS1或pan-TRK+，可不具备ALK, ROS1, NTRK1/3, BRAF或RET融入，一般不会亨因畸变。BAP1失活黑素细胞核能瘤(BIMT)：不会呼吸道，引擎盖细胞周期<1个/mm²，角质层层十分十分相似成分中BAP1核能染色遗失，BRAF等位基因组和BAP1等位基因组/遗失。细胞核能连续性蓝睫毛：不会核能异DF连续性，不会呼吸道，不会重叠的核能，细胞周期< 1个 / mm²，GNAQ、GNA11或CYSLTR2等位基因组。非黑酵素细胞核能:鲍文病（而会鳞管状细胞核能癌）：角质层层全层不具备异DF连续性，paget十分十分相似细胞核能的黑酵素细胞核能标记阴连续性。乳腺外Paget病（EMPD）：CK7+，CEA+，GCDFP-15+（原发连续性EMPD），CK20+。默克尔细胞核能癌：神经元内分泌标记物(突触素，喜铬粒素)+，CK20+。非典DF角质层层黄色瘤/多形连续性黏膜白血病：与角质层层不相连，SMA+。低转变鳞管状细胞核能癌：细胞核能角蛋白+，p63+。透光细胞核能白血病：不具备黑酵素转变的软的组织，的病理学和自体表DF类似于黑素瘤，但不具备特异连续性EWSR-ATF1融入连续性亨因。间变连续性淋巴瘤：LCA标志 (CD45) +。

发病分析方法1

女同连续性恋，57岁，既往体健，体检却说到左面臀部多个穿孔肺部，较大者约3×3cm尺寸，友压痛，结构上欠比赛规则，疆界欠清，活动度更差。彩超： （1）左面臀部多发混合连续性肌肉的组织，连续连续性待定：淋巴瘤？占去位待删；（2）左乳多发无Echo肌肉的组织（BI-RADS 2类）。CT： 左面腋下多发穿孔肺部，连续连续性待定。三幅1 左面腋下肺部HE三幅2 左面腋下肺部HE三幅3 左面腋下肺部HEHE结构上回顾： 肺部内却说细胞核能椭弧形蜘蛛网，细胞核能密度较大，细胞质透亮，核能仁相对来说，细胞核能较厚，可却说解剖连续性核能分裂像，无酵素。

三幅4 肺部自体组化

解剖病患： （左臀部肺部）泡泡细胞核能十分十分相似黑酵素瘤肺部重新分配。*如有原发灶，在顺利完成年前哨肺部有没有重新分配的判断年前，应当对原发灶切片顺利完成详细核能对。泡泡细胞核能黑酵素瘤(Balloon cell melanoma，BCM)： 是恶连续性黑酵素瘤的一种相像展现，为缺乏酵素的、大的、不具备泡沫管状细胞质的细胞核能，核能仁可以比起相对来说。文献对76举例BCM顺利完成回顾分析方法显示：BCM最相像于下肢，其次是小腿和背部，68%的皮损大于1cm，73%皮损可却说水肿，原发连续性BCM中位Breslow厚度发病直径2.5 mm，53%为重新分配连续性，最相像于黑素瘤进展的晚期阶段。自体组化：S100（73%），HMB45（52%）和MelanA（40%）。【注释】Balloon cell melanoma: a systematic review, Inter J Dermatol, 2021*黑酵素瘤HE结构上多十分十分相似，解剖病患上不具备一定的精准度与趣味连续性，对于细胞核能结构上特殊的，要知道黑素瘤的一些特殊类DF，除此之外，还存在印戒细胞核能十分十分相似黑酵素瘤，透光细胞核能DF黑酵素瘤，心肌壁十分十分相似黑酵素瘤，小细胞核能DF黑酵素瘤等特殊类DF。 发病分析方法2

女同连续性恋 38岁，小肠腹腔

药理学病患：NET或GIST三幅5 小肠HE三幅6 小肠HE

三幅7 小肠自体组化

HE结构上优点回顾： 细胞核能椭弧形蜘蛛网管状，弧形或椭弧形，尺寸结构上比起明确，细胞质透亮。自体组化回顾：阴连续性：CD117（-），Dog-1（-），CD34（-），SMA（-），Des（-），Vimentin（+/-），CK（-），EMA（-），CgA（-），HMB45（-），MelanA（-），MPO（-），CD1a（-），Langerin（-），CD68（-），Myogenin（-）。阳连续性：S-100（+），SOX10（+），Syn（+，30%），CD56（+/-），Ki67（+，10%）。分子可侦测： NGS检查EWSR1-ATF1融入。解剖病患： （小肠）恶连续性小肠神经元外胚层（MGNET）。恶连续性小肠神经元外胚层（MGNET）： 是发生在小肠、结构上学上与软的组织透光细胞核能白血病、黑素瘤相对来说十分相似恶连续性，自体组化解读原始神经元沟和神经元内分泌一个大（CgA、Syn、CD56），明确连续性的解读S-100和SOX10，不解读黑酵素细胞核能一个大（HMB45和MelanA），分子可生物学上不具备EWSR1-CREB1或EWSR1-ATF1融入亨因的过解读，无黑素生成。*当细胞核能解读S-100，SOX10时，除了知道黑素瘤，还要与其他的组织结构上及自体表DF十分相似，亨因侦测对判别病患帮助很大。劝注意重新整理自范松青任教发病互动 发病分析方法3

女同连续性恋，54岁，却说到胸部肿物3年，外院彩超示意“肺部囊肿”，仍未处理。

4个年末年前，来我院顺利完成肿物手术切除送到病检，皮损扩大切除术后3个年末，PET-CT却说到左臀部糖代谢稍增极高的缩小肺部，年前列腺。

三幅8. 胸部肿物目视造化①及HE镜下三幅像②-⑥。细胞核能对齐椭弧形蜘蛛网管状，友呼吸道细胞核能表层，黏膜亨底层有细胞核能佩吉特十分十分相似表层。细胞核能展现为梭形，外椭弧形角质层层十分十分相似，极高倍镜下却说多核能瘤巨细胞核能，异DF连续性相对来说，但核能分裂少却说。

三幅9 胸部肿物自体组化

自体组化回顾： HMB45（二次均极少数+），Melan-A（+），P53（约70%+），S-100（++），SOX10（++），Vim（++），Ki67（约10%+），CD117（个别细胞核能+），P16（个别细胞核能+），CD68（-）、CD99（-）、CK（-）、Desmin（-）、MyoD1（-）、SMA（-）。亨因侦测： C-KIT、BRAF-V600E、NRAS均为野生DF；FISH侦测：C-MYC（+），CCND1（+），CNKN2A/CEP9（+），P16亨因可称合连续性缺失。三幅10 皮损扩大切除术后3个年末肺部年前列腺HE三幅像及自体组化：细胞核能椭弧形角质层层十分十分相似，细胞质珍贵，异DF连续性总体，无酵素。解剖病患： （左背部）恶连续性Spitz，（左臀部肺部）有重新分配（2/21）。恶连续性Spitz（malignant Spitz tumor，MST）： ICD-O编码8770/3又名Spitz十分十分相似黑色瘤，是一种少却说的黑素瘤病毒连续性，不具备外造化上连续性的药理学外造化上、的组织药理学外造化上和分子可生物学忽略。药理学展现为肌肉的组织管状的黑素瘤，多发生与低以往的日光照射（low-CSD）指甲。许多发病中，如果不会药理学进展（不具备相对来说的一地区或远方重新分配）、遇害和独特的分子可忽略，其与不具备不断定的恶连续性潜能的不具备异DF连续性的Spitz的判别是根本无法的。【注释】2018版黏膜WHO分类学劝注意重新整理自黄三钱医生发病互动 发病分析方法4

女同连续性恋，34岁，却说到左面沟柱腹腔3个年末，外院左面沟柱外科病检示：选择恶连续性泌尿系统神经元角质层上皮细胞瘤，不排恶连续性黑酵素瘤、滑上皮细胞白血病、透光细胞核能软的组织白血病。病危引化疗，化疗设计方案为异环磷酰胺+吡柔比星，并不予维无非尼靶向疗法，并引手术。

MRI： 颈椎、沟椎、一处沟柱、左面沟椎、沟柱多发骨忽略，选择骨重新分配瘤似乎。PET-CT： 一处颈沟柱、单侧沟椎、单侧锁骨、单侧背部、沟椎、一处沟柱及骨盆多发骨忽略。向警方的组织： 1. 左大腿下颚：尺寸约3×2×1.5cm，于黏膜表面可却说不一维的灰黑，其下先用成肌肉的组织十分十分相似湿润，肌肉的组织最大径约0.1-0.3cm，一地区紧邻亨年前端；2. 左沟柱腹腔：却说腹腔1个，最大径约5cm，切面实连续性、灰黄、质软，一地区成囊连续性忽略，疆界稍不清。

三幅11 黏膜肿物HE三幅像。①.从角质层层亨年前端间会至引擎盖及肺部的组织；②.引擎盖的组织中细胞核能故常却说于不均匀，有酵素，连续连续性细胞核能异DF连续性小，不会相对来说的核能分裂像；③-④.肺部细胞核能椭弧形肌肉的组织十分十分相似湿润，无酵素。

三幅12 沟柱肿物HE三幅像。①.不具备实连续性片管状湿润致密细胞核能一地区与质地细胞核能一地区，细胞核能表层到肺部脂肪的组织；②-③.细胞核能密集一区细胞核能异DF连续性较大，核能仁相对来说，核能分裂像非故常热衷于，；还有呼吸道；④-⑤.细胞核能质地一7区一地区椭弧形囊连续性，心肌增殖较珍贵，增殖的心肌一区远方为中心尺寸结构上比起明确的喜酸度细胞核能；⑥-⑧.质地一7区还可却说酵素细胞核能珍贵一区（细胞核能穿插在角质层层糖蛋白中，异DF连续性较小）、心肌壁十分十分相似细胞核能一区、钙化一区。

三幅13 沟柱肿物自体组化

阳连续性： S-100、SOX-10、Ki-67（热点一区约40％）、MDM2（外＋）；阴连续性： MelanA、HMB45、PNL2、CyclinD1、STAT6、CD34、CD31、 F8、Fli-1、Oct3/4、CDK4。*反复询问病患者，诉于向警方的左大腿病灶曾有黏膜水肿近代史解剖病患：（左沟柱腹腔）；还有S-100及SOX-10阳连续性的恶连续性，镜下结构上多十分十分相似，以梭形结构上都是以，一地区总体异DF连续性且；还有较多解剖连续性核能分裂像（>10/10HPF）,可却说心肌壁十分十分相似转变及骨十分十分相似化生结构。（左大腿下颚）酵素连续性病变，病变从角质层层向肺部的组织间会，细胞核能有转变商业化成因，结构上学温和，融合药理学有疗法过程，不排疗法后退引连续性忽略，下颚的亨年前端仍可却说细胞核能。二者综合分析方法有以下选择：1.恶连续性黑酵素瘤；2.恶连续性泌尿系统神经元角质层上皮细胞瘤。该两种均为神经元嵴细胞核能源于，结构上学及自体组化解读有重叠，劝融合药理学手术所却说，明确沟柱腹腔与下颚的关系，两者是否有间会，若有间会则更倾向恶连续性黑酵素瘤，并劝明确身躯其他指甲是否存在酵素连续性病变，忽略重新分配似乎。恶连续性泌尿系统神经元角质层上皮细胞瘤 （Malignant peripheral nerve sheath tumor, MPNST）： 是一种源自远方神经元的梭形细胞核能白血病，可神经性于神经元角质层层瘤病、超声后；举举例来说位于椎旁软的组织。MPNST是一种典DF的单形梭形细胞核能恶连续性，椭弧形宽的、交叉的人字DF束管状对齐。多细胞核能一区和少细胞核能一区互相融入，构成大理石十分十分相似外造化上；核能分裂极高，故常显现出地三幅十分十分相似呼吸道；细胞核能故常在心肌远方环绕，故常可以看到神经元角质层层瘤的转变；都有异源连续性转变，最相像的亨本概念是心肌壁母细胞核能白血病(其实质的恶连续性Triton)，其他异源连续性成分包括腺十分十分相似转变、心肌白血病、脂肪的组织白血病和沟柱白血病转变等。三幅14 MPNST典DFHE三幅像。细胞核能均匀分布相间，椭弧形大理石十分十分相似①，细胞核能故常为中心心肌对齐②，故常可以看到神经元角质层层瘤的转变③，S-100各有不同以往阳连续性④，可以显现出心肌壁十分十分相似转变和骨白血病十分十分相似转变⑤-⑥。【回顾】1. 黑素瘤HE结构上多十分十分相似，解剖病患上不具备一定的精准度与趣味连续性，非故常重视无酵素或少量酵素的恶连续性黑酵素瘤的病患与判别病患，提升特殊类DF黑素瘤的病患特质，降低病症的风险。2. 亨因侦测在哮喘的病患、疗法及预后评估中发挥越来越重要的作用，亨于亨因忽略的分DF正在越来越相当多运用分类学，我们需非故常重视亨因侦测的重要连续性。3. 有利于多学科（如核能医学、黏膜外科、放射、B超等）之间合作、对话与交流，提升恶连续性黑酵素瘤MDT开发团队规范化门诊极高度。

设计：鹏飞

校对：小明